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26 Junio 2008

Desigualdad, Inequidad, Injusticia y Salud Colectiva

fuente: http://www.laotrasalud.com/mesaforodel18deabril/inequidadeinjusticia.html

Desigualdad, Inequidad, Injusticia y Salud Colectiva
RAFAEL GONZALEZ GUZMAN, Facultad de Medicina UNAM

Cuando nos planteamos comprender la salud y la enfermedad vemos en primer lugar que las personas tienen distintos “niveles” de salud que potencian o limitan sus capacidades y, a la vez, las personas sufren variados tipos de enfermedades que afectan su cuerpo y mente; en segundo lugar, la salud y la enfermedad en lo colectivo, se nos presenta también distribuyéndose de manera muy peculiar; y no al azar o por mera casualidad, debido a qué hay enfermedades que afectan más los niños, o a los viejos; otras afectan más a las mujeres o a los hombres; algunas afectan más a unas familias que otras,a veces debido a herencia genética; otras más se presentan relacionadas con diversos aspectos del lugar donde se vive.

Hay distintos tipos de desigualdades en salud. No es lo mismo decir que:
· Las mujeres con algunos defectos genéticos conocidos tienen mayor riesgo de sufrir cáncer de mama.
· Los afromericanos tienen un mayor riesgo de padecer y morir por diabetes e hipertensión que los blancos.
· Los pueblos indios tienen un mayor riesgo de padecer desnutrición o de morir en la infancia.
En los últimos dos casos hablamos de diferencias relacionadas con el lugar que afromericanos y pueblos indios ocupan en la sociedad.
En esta presentación nos dedicaremos a trabajar sobre una forma de distribuirse la salud y la enfermedad:
Aquella en la que salud y enfermedad se dan de manera distinta según el lugar que ocupan las personas, los colectivos, o países enteros dentro de la sociedad; y como ejemplo tendríamos que:
· En Suecia la mortalidad materna es de 2 en 100,000; uno de cada 50 embarazos termina con muerte materna y en Sierra Leona es de 2000 por 100,000; uno de cada 50 mil embarazos termina con muerte materna
· En El Salvador los hijos de madres con bajo nivel de escolaridad tienen una probabilidad de morir de 10%, mientras que los de madre con secundaria tienen una probabilidad de 2.5%
En resumen, podemos distinguir dos tipos de desigualdades en las formas en las que se presenta la salud enfermedad en los colectivos:

· Desigualdades sistemáticas dentro y entre poblaciones que NO ESTÁN relacionadas con diferencias sociales.
· Desigualdades sistemáticas dentro y entre poblaciones que SI ESTÁN relacionadas con diferencias sociales, a estas se les llama INEQUIDADES, es decir, son desigualdades sistemáticas pero además son injustas, y evitables (socialmente).
Se han señalado algunas fuentes de desigualdad epidemiológica, que implican o no injusticia:
. Variaciones biológicas naturales
. Conductas que dañan la salud elegidas libremente
. Conductas dañinas para la salud con grado de elección de estilos de vida severamente restringido (alimentación restringida por carencias económicas)
. Exposición a condiciones de vida y trabajo insalubres y estresantes
. Acceso inadecuado a servicios esenciales de salud y otros básicos

Según esta clasificación, la inequidad en salud es sinónimo de desigualdad de origen social en salud en la medida en que se trata de diferencias sistemáticas no explicables por causas biológicas.
Aquellas desigualdades con un origen social, estarían en contra de un derecho humano que es el derecho a la salud y en tanto eso podrían ser consideradasinjustas, que es un criterio central para definir inequidad.
Pero, ¿qué es injusticia?
Levy y Sidel definen la injusticia en los siguientes términos: Negación o violación de derechos económicos, socioculturales, políticos, civiles o humanos apoblaciones o grupos específicos en la sociedad basados en la percepción de inferioridad que tienen de ellos los que cuentan con más poder o influencia. Esas poblaciones o grupos pueden definirse en base a género, raza, estatus socioeconómico, etnia, orientación sexual, etc.

Según ellos, la injusticia (violación de derechos) repercutirá en varios elementos de las condiciones de vida:
• Para los niños en barrios pobres y zonas rurales significa pocos maestros, salones atestados, analfabetismo funcional, y no desarrollo de destrezas laborales.
• Para los jóvenes desempleados la disminución en la probabilidad de encontrar un buen trabajo.
• Para los trabajadores de las minorías, trabajos con menos posibilidades de avance, menores ingresos, mayor exposición en el trabajo a riesgos para la salud
• Para las mujeres, mayor riesgo de ser atacadas violentamente o abusadas sexualmente.
• Para las personas forzadas a emigrar menos cohesión social y más estrés.
• Para muchas personas en el mundo, no tener agua potable, mala sanidad, hacinamiento y malas viviendas, exposición a riesgos ambientales, menor protección en derechos humanos y libertades civiles e inadecuado acceso a la atención médica y a servicios de salud pública.

Detengámonos un poco en el asunto de la igualdad, los derechos y la injusticia social, en la historia del desarrollo humano podemos encontrar diferentes percepciones sobre inequidad; Adolfo Sánchez Vázquez hace un resumen sobre las relaciones entre igualdad y justicia en la historia y comenta que las desigualdades entre los hombres son tan viejas como la división de la sociedad en clases; de esta misma forma Aristóteles decía “unos nacen libres y otros nacen para ser esclavos”, en este ejemplo hay desigualdad social sin injusticia.
Durante la edad media europea: hay desigualdad, pero esta desparecerá en el reino de los cielos, allá se hará justicia.
Para Rosseau: los hombres son iguales en naturaleza, y formula lo siguiente: que nadie sea tan rico como para poder comprar a otro ni alguien tan pobre como para verse forzado a venderse a otro...
Para Adolfo Sánchez Vázquez la igualdad y desigualdad son formas de relacionarse entre los hombres. Dar trato igual es reconocer que hay rasgos compartidos (ciudadanía), ante lo cual, dar un trato desigual sería injusto. La igualdad formal ante la Ley es necesaria pero no suficiente, no puede aislarse del proceso de autorrealización del hombre. (Es necesario definir otras igualdades no menos justas.)

Sánchez Vázquez en lista una serie de principios igualitarios basados en:
1.- Derechos humanos: libertad, vida, felicidad, seguridad. Todos los seres humanos somos iguales respecto a ellos.
2.- Igualdad de todos ante la ley. No es suficiente que esté escrito para lograr que en efecto se cumpla, pero si es importante que se establezca
3.- Igualdad de oportunidades: suprimir las barreras generadas por desigualdades sociales para qué, si hay diferencias, éstas sólo se deban a las aptitudes y al mérito individual. Debido a qué si no hay igualdad de condiciones materiales de vida, aunque se disponga de aptitudes y méritos, se dará un aprovechamiento desigual.
4.- Igualdad en la satisfacción de necesidades básicas: necesidades restringidas y negadas por el neoliberalismo, pero igual muy presentes, en las demandas sociales, dadas las gigantescas desigualdades actuales en este terreno.

Otro principio igualitario que sería posible sólo si se elimina la desigualdad social entre propietarios y desposeídos es el siguiente:
“A cada quien según su trabajo, A cada quien según su necesidad”.
Partiendo del ejemplo de los anteriores principios podemos encontrar diferentes ejemplos de situaciones de inequidad e injusticia, por lo tanto, ahoraveamos algunos datos de injusticias extremas en el mundo:
· Cada vaca en Europa cuenta con un subsidio de 2 dólares diarios, mas que el ingreso del 40% más pobre de la población mundial.
· En el mundo: 218 millones de niños de entren 5 a 17 años son trabajadores; 126 millones lo hacen en trabajos peligrosos, 27.9 son víctimas de trabajo cuasi esclavo y 5.7 millones están en trabajo forzado.
· La cadena comercial Wal Mart tiene 1.8 millones de empleados y genera ventas mayores al PIB de muchos países; en China contratan adolescentes que trabajan 13 a 16 hrs por día, bajos salarios, sin reglas de seguridad; en Filipinas no se les deja tomar agua o ir al baño, esta cadena subcontrata trabajadores, promueve la competencia entre los mismos trabajadores impidiendo su organización, las cadenas de Wal Mart secaracterizan por ser anti-sindicalistas furibundos.
· En México, Honduras y Nicaragua hay 1.5 millones de personas en maquiladoras; con bajos salarios, trabajo peligroso, sin prestaciones, disciplina arbitraria, acoso sexual y moral, con sindicatos de protección al patrón, etc.
· Un ejemplo característico en salud laboral se ejemplifica en las tasas de lesiones ocupacionales en México debido a que son de 15.9 para lesiones fatales y 121.3 para lesiones no fatales mientras que en EUA son 3 veces más bajas: fatales 5.2 y no fatales 39.6. dicho de otra forma en México hay 3 veces más lesiones y más muertes laborales que en E.U.A.

Hasta aquí hemos trabajado mucho desde la perspectiva de médicos e investigadores críticos de Europa y EUA, pero, ¿Cómo se plantean estos problemas desde la medicina social y la salud colectiva latinoamericanas?
En la perspectiva latinoamericana los trabajos de Jaime Breilh, Naomar Almeida o López Pardo tienden a considerar que las desigualdades son causadas por factores de riesgo que pueden ser naturales o sociales, a las desigualdades que son causadas por factores de riesgo sociales, les llaman inequidades o desigualdades injustas.
Dentro de la perspectiva de Breilh la diversidad de los atributos humanos, naturales y sociales de distintos grupos de una sociedad, es una característica propia de la vida humana y nos ayuda a explicar el curso de la vida o el origen de la variación de las características de las personas y grupos.
Surge así la diferenciación por género, etnia y cultura; y según lo anterior los distintos géneros, etnias, y grupos de edad surgen de diferencias biológicas, como el sexo, la raza y la edad biológica; alrededor de las cuales se dan construcciones culturales y de poder.

En una sociedad equitativa, lo diverso fructifica como una característica enriquecedora porque las relaciones son solidarias y cooperativas puesto que no hay una estructura de poder que las rompa y que se alimente de su ruptura.
Las sociedades inequitativas son aquellas donde existe un proceso de distribución desigual del poder. No solo del poder que controla la propiedad y el uso de las riquezas materiales, sino del poder que se requiere para definir y expandir la identidad, los proyectos y las aspiraciones de utopías.
Cuando aparece históricamente la inequidad, es decir la apropiación de poder y la concentración del mismo en determinadas clases, en uno de los géneros y en algunas etnias, entonces la diversidad, en lugar de ser fuente de avance humano, pasa a ser un vehículo de explotación y subordinación.
En este sentido la inequidad no se refiere a la injusticia en el reparto y acceso, sino al proceso intrínseco que la genera. La inequidad alude al carácter y modo de ser de una sociedad que determina el reparto y acceso desiguales (desigualdad social) que es su consecuencia.

Esta distinción es muy importante porque si nuestro análisis estratégico se queda en el nivel de la desigualdad, estaríamos reduciendo o desviando nuestra mirada a los efectos, en lugar de enfocar sus determinantes.
La desigualdad es más bien una expresión observable típica y grupal de la inequidad, expresa un contraste de una característica o medida producido por la inequidad. La categoría desigualdad es la expresión observable de una inequidad social.

Las desigualdades se miden, las inequidades se juzgan (Cándido López Pardo)
La inequidad da cuenta de la esencia del problema, es lo que está en el fondo, o en la raíz, mientras que la desigualdad es una evidencia empírica que se hace ostensible en los agregados estadísticos.
Para mejor comprensión de la desigualdad es necesario desentrañar la inequidad que la produce.
La desigualdad es una injusticia en el acceso, una exclusión producida frente al disfrute, una disparidad en la calidad de vida, mientras que la inequidad es la falta de equidad, es decir la característica inherente una sociedad que impide el bien común.
La inequidad es la injusticia produciendo desigualdades
En nuestro medio designamos como diferencia al producto combinado de la diversidad y de la inequidad, que a su vez participa en la génesis de la inequidad y desigualdad, y que se expresa en el dominio de la vida individual y biológica.
En una sociedad equitativa, las diferencias en salud y enfermedad son ante todo producto de distintos geno-fenotipos, de la relación entre la herencia y ambiente.

Podemos concluir que existe lo que llamaremos la triple inequidad; existen muchos estudios de género y etnia que versan sobre las desigualdades perolas ubican de manera separada a la inequidad que las produce, mientras que para nosotros las tres fuentes de inequidad: clase, etnia y género comparten una misma raíz que es la acumulación y concentración de poder y concluimos que:
La fuente primigenia de toda inequidad es la apropiación de poder: la apropiación privada de la riqueza que dio origen a las clases sociales, la apropiación patriarcal del poder y la apropiación por parte de grupos étnicos situados con ventaja estratégica.

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